Memahami kiat-kiat pengajuan klaim kesehatan bermanfaat untuk mencegah kerepotan yang tidak perlu dan meningkatkan peluang Anda mendapatkan penggantian. Berikut adalah hal-hal yang perlu Anda lakukan sewaktu mengajukan klaim kesehatan:

1. Baca Sertifikat/Polis Asuransi Anda. Sebelum menjalani perawatan di rumah sakit, pelajari segala ketentuan mengenai manfaat polis. Bila Anda adalah peserta asuransi kesehatan kumpulan, Anda biasanya diberi satu daftar manfaat polis. Anda juga dapat bertanya kepada bagian personalia untuk mengetahui batasan-batasan manfaat menurut polis induk perusahaan. Bagi Anda pemegang polis individu, Anda dapat bertanya langsung kepada agen dan bagian layanan klaim perusahaan asuransi Anda.

Hal-hal yang perlu diketahui dari sertifikat dan polis Anda:

• Manfaat asuransi kesehatan yang ditanggung, limit maksimum untuk masing-masing item perawatan dan sisa limit yang Anda miliki
• Pengecualian-pengecualian, yaitu jenis penyakit atau metode perawatan apa yang dikecualikan, misalnya: penyakit kelainan bawaan, operasi kosmetik, penyakit yang sudah ada sebelum polis efektif (pre-existing disease), dll.
• Prosedur klaim, mencakup cara maupun jenis dokumen yang harus dilengkapi. Bila perusahaan asuransi Anda menyediakan fasilitas rekanan (provider), Anda harus mengetahui rumah sakit mana saja di kota Anda yang menjadi rekanan. Keuntungan melakukan perawatan di RS rekanan adalah Anda tidak perlu mengeluarkan uang jaminan dan membayar biaya perawatan di muka.

2. Pelajari dengan cermat tagihan rumah sakit. Pada saat meninggalkan RS, pihak rumah sakit akan meminta Anda menandatangani rincian biaya perawatan yang akan ditagihkan ke pihak asuransi atau kepada Anda.

• Pastikan bahwa data perawatannya lengkap, meliputi diagnosis, jenis tindakan, biaya untuk masing-masing item, tanggal perawatan, nama dokter dan data polis yang relevan. Kesalahan sedikit saja dalam penulisan nama– misalnya– bisa mengakibatkan tertundanya pembayaran klaim Anda.
• Cermati pilihan kata dalam diagnosis. Penanganan yang sama namun dengan diagnosis yang berbeda bisa mendapatkan persetujuan klaim yang berbeda. Misalnya, bila diagnosisnya menunjukkan bahwa kelainannya bersifat kongenital (bawaan lahir) meskipun pemicunya adalah penyakit baru, klaim Anda bisa tidak dibayar. Demikian halnya dengan operasi rehabilitasi gigi atau bagian wajah yang dianggap kosmetik. Bila Anda melihat ada “wilayah abu-abu” dalam polis Anda, bicarakan dengan pihak rumah sakit dan asuransi agar intrepretasinya tidak merugikan Anda.

3. Ajukan berkas klaim sesegera mungkin. Untuk asuransi yang bersifat penggantian (reimbursement) tanpa melalui provider, klaim harus segera diajukan setelah selesai perawatan. Perusahaan asuransi umumnya memiliki masa daluwarsa pengajuan klaim. Jika melewati tanggal tersebut, klaim Anda bisa tidak dibayar. Selain itu, pengajuan lebih cepat juga memudahkan asuransi untuk berkomunikasi dengan pihak rumah sakit karena informasinya masih segar. Yang lebih penting lagi, semakin cepat diajukan, semakin cepat pula Anda akan mendapatkan kembali uang Anda!

4. Fotocopy berkas-berkas klaim yang diajukan. Anda tidak pernah tahu seberapa bagus kualitas administrasi perusahaan asuransi Anda. Bila karena suatu hal berkas Anda hilang, Anda akan bersyukur telah memiliki salinannya.

5. Jangan langsung menerima penolakan klaim. Apabila Anda menerima surat penolakan, pelajarilah alasannya, bandingkan dengan ketentuan dalam sertifikat/polis Anda. Sejauh penolakannya bukan karena sesuatu yang jelas-jelas tertera dalam polis, Anda berhak untuk mengajukan keberatan. Sampaikan “pembelaan” Anda secara lisan maupun tertulis kepada pihak asuransi. Dalam banyak kasus, perusahaan asuransi bersedia mengalah atau memberi sebagian kompensasi. Bahkan, hampir di setiap perusahaan asuransi selalu ada saja pembayaran klaim yang bersifat ex-gratia, yaitu pembayaran klaim yang tidak dijamin dalam polis. Pembayaran ex-gratia tersebut biasanya didasari oleh pertimbangan customer service dan bisnis (kesinambungan polis).

6. Bila jumlah klaim yang ditolak sangat besar, mungkin ada untungnya bagi Anda untuk menyewa pengacara. Perusahaan asuransi akan menanggapi sangat serius bila Anda memakai pengacara. Selain memperkuat posisi tawar Anda, kehadiran pengacara juga membuat khawatir perusahaan asuransi karena dampaknya terhadap reputasi perusahaan, bila kasusnya tersebar ke masyarakat. Peluang settlement jauh lebih besar pada kasus-kasus yang melibatkan pengacara.

Artikel terkait:

• Bila Anda Memiliki Dua Asuransi Kesehatan
• Mengenal Asuransi Kesehatan